专利申请号：

申请日：

实用新型专利申请名称：

请求人

姓名或名称：

邮政编码：

地址：

联系人：

申请人或联系人电话：

代理机构

名称：

邮编：

地址：

代理人姓名：

电话号码：

申请人声明：

申请人请求专利局依据国家知识产权局专利检索咨询中心的检索结果，根据专利法实施细则第四十四条的规定进行审查；申请人在自申请日起 2个月内对上述专利申请不再主动提出修改。

请求加快审查的理由

全体申请人或代理机构签章

                                     年     月    日

省、市、自治区知识产权局或相应机构推荐意见

代表签字               盖   章               年     月    日

省、市、自治区知识产权局推荐意见年度编号：              ____年第­­___号

附件清单

专利局审批意见

_____年__月__日

专利局加快审查编号